Objectives: To identify early neurophysiological predictors of late awakening (L-AW) in comatose cardiac arrest (CA) survivors and examine its association with ICU and long-term recovery.
Material and method: Single-center observational cohort study of comatose subjects resuscitated from CA who underwent early prognostication, including Glasgow Coma Scale (GCS) motor response, brainstem reflexes, EEG and serum neuron specific enolase (NSE). Baseline demographic variables, CA characteristics and SOFA score at day 1 were analyzed. Sedation administered until first sedation stop was recorded. Awakening was identified retrospectively in medical records. Time to awakening was defined as the time from sedation stop to the first documentation of a GCS-M=6. L-AW was defined as an awakening time of more than 48 hours. Hyperactive delirium was defined as the presence of a Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) > 2 with repeated use of anti-psychotic agents after initial sedation stop. Recovery was assessed prospectively at 3 months using the Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC).
Results: 418 patients were included : 229 (55%) awoke, of whom 214 completed 3-month outcome follow-up. L-AW occurred in 71 patients (33%). Patient demographics and CA characteristics did not differ between patients with early awakening (E-AW) and L-AW. Patients with L-AW had a higher rate of absent motor response (38 vs. 9%), absent brainstem reflexes (21 vs. 4%), discontinuous EEG (46 vs. 21% at day 1; 20% vs. 5% at day 2) and NSE > 33 ng/mL (23 vs. 8%) (all p<0.01). L-AW was also associated with higher SOFA score at day 1 and greater midazolam dose during targeted temperature management (TTM). By multivariable analysis – after adjusting for cumulative midazolam dose during TTM and SOFA score – absence of motor response (odds ratio [OR] 3.35 [confidence interval 1.22-9.18], p=0.019), presence of a discontinuous EEG (OR 2.63 [1.10-6.29], p=0.029) and elevated NSE > 33 ng/mL (OR 4.71 [1.39-15.99], p=0.013), within 3 days from CA, were independent predictors of L-AW. Patients with L-AW had higher rate of hyperactive delirium (61 vs. 38% in E-AW, p=0.001) and 3-month unfavorable recovery (CPC 3-5 25 vs. 11% in E-AW, p=0.008).
Conclusion: Late awakening from post-anoxic coma is common and correlates with neurophysiological signs of increased cerebral damage and worse ICU and 3-month neurological outcomes.

Introduction: A clinical database should be representative of the labelled population and guarantee completeness and accuracy of collected data. Without explicit permission of the patients, Swiss laws regarding data protection do not allow external audits based on periodic checks of random samples, supposed to give a general pattern of accuracy. To test alternative methods for quality control we introduced the principles of statistical process control to derive funnel plots from the Swiss ICU – Minimal Data Set (MDSi).

Methods: The MDSi from all certified adult Swiss ICUs (2014 and 2015) was subjected to quality assessment (completeness and accuracy). For the analysis of accuracy, a list of logical rules and cross-checks was developed as e.g. range of SAPS II according to age. Errors were classified in coding errors (e.g. NEMS score > 56 points) or implausible data (NEMS without basic monitoring). We also checked for ICUs producing significantly more errors - outliers - (> mean ± 3 standard deviations [SD] or > 99.8% confidence interval [CI] of an adapted version of the funnel plots, which allows the presence of trends depending of the ICU’s size.

Results: A total of 164’415 patient MDSi (31 items/patient; 32 items for trauma patients) from the 77 certified ICUs.were investigated. We detected 15’572 patients (9.5%) with an overall sum of 3121 coding errors and 31’265 implausible situations. Implausible situations related above all to supposedly inaccurate definitions (diagnostic and patient’s provenance prior to ICU admission) and discrepancies in the logical rules between diagnostics and treatments.

Conclusion: Accuracy of data in MDSi needs further improvement. Funnel plots may be useful for meaningful interpretation of data quality and permit to identify ICUs disproportionately generating inaccurate and/or implausible data. This single quality control, warranting feedbacks to the single ICUs with subsequent improvements in their coding practice may lay the foundations for continuous quality assurance of the Swiss ICU - MDSi. In this sense, the Swiss Society of Intensive Care Medicine may be attracted in introducing yearly quality controls.

Context and Objectives:
Cytokines Hemoadsorption (HA) might improve outcomes of patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). However, the effect of HA on coagulation factors remains unknown. This sub study nested within a randomized control trial comparing HA with standard of care (NCT02775123) aims at evaluating the effect of a cytoadsorbant device on coagulation factors activity.

Methods:
22 elective cardiac surgery patients were randomly assigned to either standard CPB (control group, n = 12) or CPB plus Cytosorb® (Cytosorbents, NJ, USA) (Cytosorb group, n = 10). The activity of coagulation factors [Antithrombin (AT), Von Willebrand Factor (VWF), Factor II, V, VIII, IX, XI, and XII] were measured in both groups at T0 (after induction of anaesthesia), T2 (end of CPB, after protamine administration), T3 (6 hours after CPB initiation), T4 (24 hours after CPB initiation). In the HA group, an additional measure was performed at T1 (60 minutes after CPB initiation) before and after the HA device.

Results:
Patients’ mean age was 63.9 ± 17.7 years, 77.3% were male, and mean EuroSCORE II was 6.1 ± 6.5. Procedures were coronary artery bypass graft (CABG) or single valve replacement (4/22), double valve replacement (1/22), CABG combined with valve replacement (7/22) and aortic root replacement (10/22). Median CPB duration was 139 (105-194) min.
Post-device AT and FII activity was significantly lower (respectively from 70.4 to 66.6, p = 0.01 and from 61.5 to 57.1, p = 0.03) compared to pre-device measurement. This was not the case for the other coagulation factors. During CPB (T0 to T2), observed changes in the activity of coagulation factors were similar between the Cytosorb and the control group. In the post-CPB period (T2 to T3), a slight decrease in the activity of FII and AT and a slight increase in VWF was observed in the HA group.
There was no difference in post-operative PT, aPTT, platelet counts, haemoglobin or need for blood product transfusion between the two groups. Protamin/heparin ratio was significantly lower in the HA group [0.45 ± 0.16 vs 0.7 ± 0.2 (control), p = 0.02].

Conclusion:
HA with Cytosorb® was associated with minor and non-clinically significant changes in coagulation factors activity. These changes did not influence conventional coagulation parameters nor the need for RBC or platelets transfusion. HA was associated with a decreased protamin/heparin ratio consistent with heparin adsorption in the device.

Background and Purpose
The etiology of ischemic stroke in children is multifactorial and few risk factors are modifiable. Cardiac disease (CD) is the second most frequent risk factor in children with arterial ischemic stroke (AIS). The aim of this study was to analyze risk factors for AIS in children with CD, in order to advance diagnosis and treatment.
Methods
The Swiss Neuropediatric Stroke Registry (SNPSR) is a prospective multicenter registry containing also data about all children residing in Switzerland with AIS. In this study all children with AIS and CD from 2000 until 2015 were included. AIS was defined as focal neurologic deficit of acute onset confirmed by neuroimaging. Retrospectively we analyzed the etiology of CD and interventional parameters. We dichotomized the cohort into patients with CD needing (sub-) acute therapy (group A = 55) and patients without therapy of CD prior to stroke or with patent foramen ovale (PFO) alone (group B = 34).
Results
Of 436 children with AIS included in the SNPSR, 89 had CD and were included. 78 (87.6%) had congenital heart disease of which 22 were cyanotic, 38 acyanotic and 18 had a PFO alone. 11 patients suffered either from acquired CD or the etiology was unclear. In group A 47 had received a cardiac surgery or a cardiac catheterization before AIS. 36/47 within the last month, 27/47 within the last week prior to AIS. The remaining 8 patients had medical therapy alone. In the whole cohort mean time to diagnosis was 3.4 days (+/- 6.7). In group A mean time to diagnosis was 4 days compared to 2.38 days in group B (p = 0.184). Mean stay in intensive care (comprising post-interventional stay) of group A was 24.44 days compared to 6.5 days in group B (p = 0.01). The most frequent risk factor in group A was hypotension (49.1%) during intervention for more than 10 minutes, followed by low cardiac output (41.8%), infection (40%) and arrhythmias (38.2%). The total cohort had an average of 6.7 risk factors, group A a mean of 9.14, group B a mean of 2.7 risk factors per patient (p < 0.001).
Conclusions
In children with AIS and CD, time to diagnosis takes longer when AIS occurred after a cardiac intervention. Postoperative analgesia and sedation may mask neurological symptoms. Main risk factors for these children are hemodynamic alterations and infections. In view of possible interventions like thrombectomy, children at high risk need careful bedside assessment in order to advance diagnosis and offer possible treatment.

Background and objective: Hospitalised children are vulnerable to safety-related events, particularly those in high-acuity environments such as paediatric intensive care units (PICUs). In the current study, we tested the hypothesis that patients who die in a PICU despite a low predicted mortality at PICU admission are affected by serious errors and adverse events (SEAEs).

Materials and methods: This was a retrospective cross-sectional study conducted in a tertiary, interdisciplinary PICU. Medical records of all admissions to our PICU who died despite a low expected mortality (Paediatric Index of Mortality, PIM) of less than 10% (trigger-positive admissions, TPAs) were reviewed for SEAEs. They were compared with a random sample of 100 PICU admissions with a PIM of less than 10% who survived (trigger-negative admissions, TNAs).

Results: There were 7383 (91%) admissions with a PIM2 below 10%. Seventy-two TPAs and 100 TNAs met the criteria for detailed chart review. Forty-five SEAEs were identified, 0.47 per TPA and 0.11 per TNA (P < 0.001). Nineteen SEAEs (42%) were related to clinical sepsis acquired during the PICU stay, 17 (89%) in TPAs and two (11%) in TNAs (P < 0.001). A further 18 (40%) SEAEs were intervention-related, nine (50%) in TPAs and nine (50%) in TNAs (P = 0.46). Eight (18%) SEAEs were associated with medication use, all of which occurred in TPAs (P = 0.001). The median (IQR) age for admissions with and without SEAEs was 0.3 (0.0 to 4.6) and 7.4 (0.4 to 58.4) months (P < 0.001), and their median (IQR) duration of invasive ventilation was 140 (50 to 451) and 2 (0 to 41) hours (P < 0.001), respectively.

Conclusions: The records of PICU patients with a low expected mortality at admission and death in PICU should be reviewed routinely and/or discussed at morbidity and mortality meetings. These patients may have experienced more in-hospital safety-related events compared to PICU patients with a low PIM who survived. Such adverse events may be amenable to system changes, thus improving patient care.

Hintergrund

Gemäss der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin sind in der Schweiz 6 bis 10 Prozent aller Patienten der Intensivstation (ICU) länger von intensivmedizinischen Mass-nahmen abhängig. Diese Menschen werden als «chronically critically ill» (CCI) bezeichnet. Die Versorgung dieser Patienten ist komplex und bedarf eines multidisziplinären Versor-gungsmodells. Ziel dieses Projekts ist es, ein multidisziplinäres Betreuungsprogramm zu ent-wickeln, das strukturelle und prozessbezogene Schwerpunkte setzt. Zudem soll der langfristi-ge Nutzen dieses Projektes evaluiert werden.
Methode

Mit Projektmanagementmethoden entwickelten die Fachleute zwischen 2016 und 2017 das interdisziplinäre Betreuungsprogramm. Das Betreuungsprogramm umfasst die Zeit auf der ICU als auch Follow-ups nach 3, 6 und 12 Monaten. Kriterien für die Patienten sind: ICU-Aufenthalt länger als 6 Tage, verlängerte Beatmungsdauer, Polyneuromyopathie, multiple Organversagen. Eine gemeinsame Dokumentation wurde etabliert sowie Behandlungsstruk-turen wurden aufgebaut. Bei den Follow-ups wurden die Arbeits-und Wohnsituation sowie die Lebensqualität ermittelt.

Resultate

Insgesamt umfasst das CCI-Kollektiv 513 Patienten. Die Patienten wurden im Durchschnitt 9 Tage (SD = ± 13 Tage) maschinell beatmet. Die ärztliche und pflegerische Betreuungskon-tinuität hatte eine hohe Priorität. Daher wurden die Patienten grösstenteils (Ziel 80 %) auf der gleichen Einheit betreut durch definierte Pflegefachpersonen und Ärzte. In interprofessionel-len Besprechungen von Montag bis Freitag wurden die Behandlungsschwerpunkte themati-siert und das Betreuungsprogramm wurde individuell festgelegt. Zudem wurden Langzeitvisi-ten standardisiert durchgeführt.
Bei den Follow-ups zeigte sich, dass die Patienten und deren Angehörige die telefonische Kontaktaufnahme sehr schätzten. 42 Prozent der Patienten starben innerhalb der ersten 3 Monate nach dem Aufenthalt auf der ICU. Ein Grossteil der Überlebenden war auf Unter-stützung daheim angewiesen, lebte in einer Rehabilitationsinstitution oder im Pflegeheim. Die-se veränderte Lebenssituation reduzierte die Lebensqualität der Patienten mit CCI. Informati-on und Kommunikation über die möglichen Konsequenzen eines verlängerten Aufenthaltes auf der ICU waren von den Betroffenen sehr erwünscht.

Schlussfolgerungen

Die Entwicklung umfassender Versorgungsmodelle ist essenziell für die Klärung der Patien-tenpräferenzen und zur Steigerung der Betreuungseffizienz.

Hintergrund und Ziele
Im UniversitätsSpitals Zürich wurden 2017 rund 4200 Patient(inn)en auf den Intensivstationen behandelt. Der pflegerische Betreuungsaufwand und der Aufwand für die professionelle Begleitung der Familien sind in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen.
Für die betroffenen Familien stellt der Aufenthalt eines Angehörigen ein Ereignis dar, das mit grosser Unsicherheit, Stress und starken Emotionen wie Angst verbunden ist.
Diese Belastungen wirken über den Spitalaufenthalt hinaus und werden als Post Intensive Care Syndrome Family beschrieben. Familien spielen eine zentrale Rolle in Bezug auf das Wohlbefinden und die Genesung der Patient(inn)en. Systematische Familien-Interventionen reduzieren deren Belastungen.
Für diese spezifische Personengruppe wird am Institut für Intensivmedizin am USZ die Funktion einer Advanced Practice Nurse für Familien (APN-F) entwickelt. Diese unterstützt gezielt und bedarfsgerecht Familien sowie das interprofessionelle Behandlungsteam.

Methoden
Dieses Innovationsprojekt stützt sich auf das PEPPA-Modell zur Entwicklung eine APN und nutzt Methoden der Aktionsforschung. In der ersten Phase werden die Betreuungs- und Prozessstrukturen, Sichtweisen und Bedürfnisse des Behandlungsteams anhand zweier interprofessioneller Fokusgruppeninterviews erhoben.
Zur Erfassung der Zufriedenheit, dem allgemeinen und seelischen Befinden und der Symptomhäufigkeit der Familien werden die übersetzten Versionen der Family Satisfaction ICU (FS-ICU 24), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und Impact of Event Scale (IES) genutzt.

Resultate
Die definitiven Resultate der Interviews und der Befragung werden im Sommer 2018 erwartet. Auf dieser Grundlage und mit dem Vergleich aktueller Literatur sollen konkrete Verantwortlichkeiten und Aufgaben für die APN-F formuliert werden. Die praktische Umsetzung erfolgt im Herbst 2018.

Schlussfolgerungen und Ausblick
Durch die Integration der APN-F in den Intensivalltag erleben die Familien und das Behandlungsteam eine kontinuierliche, auf Ihre Bedürfnisse abgestimmte, Unterstützung. Werden die eingeführten Massnahmen aus dem Projekt als positiv evaluiert, wird die APN-F Stelle auf das gesamte Institut ausgeweitet.

Contexte
Le taux d’escarres de décubitus dans les services de soins intensifs peut atteindre la prévalence de 40 % . La morbi-mortalité reliée aux escarres de stades III à IV, majore les durées de séjours, nécessite des prises en charges spécifiques et des traitements chirurgicaux complexes. L’escarre de stade élevé, évènement indésirable grave, est porteur de conséquences à long terme sur le quotidien des patients, de la plus anodine, la majoration du risque de développer une autre escarre à l’altération esthétique et à la limitation physique, le combat que doivent mener les patients à la sortie des soins intensifs, voire même de l’hôpital, est à long terme.
Les soins de prévention de la santé font partie intégrante de l’étendue de pratique infirmière, ils sont parfois sous-estimés dans un contexte technologique et de soins critiques.
Le but de cette étude est d’évaluer l’impact de la mise en place d’un bundle de mesures sur le taux d’escarres survenant chez le patient critique de soins intensifs.
Méthode :
Etude d’impact observationnelle dans un service de médecine intensive médico-chirurgicale universitaire après implantation d’un bundle de mesures alliant une « prévention agressive » structurée par « bottom-up », puis une supervision constructive engageant l’encadrement par « top down ». La période d’implantation a débuté le 1 octobre 2017 pour se terminer en mars 2018. Les données sont issues du dossier informatisé, de la consultation infirmière d’experte en plaie et cicatrisation et du « Board Escarres », revue de cas, incluant systématiquement l’infirmière du patient, les aides en soins et l’équipe d’encadrement.
Résultats :
La prévalence des escarres de décubitus issue des mesures ANQ a diminué de plus de 50%, passant de 63% à 29% entre novembre 2016 et novembre 2017.
L’incidence mesure, du 1 février au 30 avril 2018, 49 patients présentant des escarres sur un total de 507 patients hospitalisés, cela équivaut à un taux de 96 ‰.
Conclusion :
L’apparition d’escarres aux soins intensifs semble incontournable, néanmoins un faisceau de mesures peut soutenir les soignants dans leur rôle de prévention de la maladie en les rendant acteurs des soins et promoteur de peau saine, la démarche mixte alliant procédure normalisée de repositionnement et revue de cas au « board escarre » est plébiscitée par les soignants, elle a permis une réduction significative de plus de 50% du taux d’escarres.

Hintergrund:
In der Schweiz versterben pro Jahr 400–500 Kinder, die meisten davon auf der pädiatrischen Intensivstation (PICU). Kinder mit einer lebenslimitierenden oder lebensbedrohlichen Krankheit profitieren von der pädiatrischen Palliative Care (PC). Trotz der primär kurativen Aufgabe einer Intensivstation wird empfohlen, PC frühzeitig in das intensivmedizinische Setting zu integrieren. In der Schweiz ist die pädiatrische PC bisher wenig entwickelt. Erfahrungen zeigen, dass PC auf der PICU oft spät eingesetzt wird, die Strukturen für die Implementierung noch als unzureichend einzustufen sind und das Fachwissen in PC im Behandlungsteam lückenhaft ist. Dies wirkt sich auf das Wohlbefinden der Kinder und der Eltern aus.
Zielsetzung:
Es werden Voraussetzungen herausgearbeitet und beschrieben, welche die Integration der PC auf der PICU ermöglichen.
Methode:
Der aktuelle Forschungsstand wurde in drei wissenschaftlichen Datenbanken recherchiert. Insgesamt konnten Ergebnisse aus zehn Studien extrahiert werden. Die Forschungsergebnisse wurden im Sinne einer kommentierten Validierung mit drei Fachexpertinnen der Praxis abgeglichen und zu Praxisempfehlungen verdichtet.
Resultate:
Die Resultate der Forschungsliteratur in Verbindung mit der ExpertInnenbefragung zeigen, dass die Palliative Care, trotz der primär kurativen Aufgabe der pädiatrischen Intensivstation, eine wichtige Rolle einnimmt. Es zeigt sich, dass die Integration der Palliative Care im intensivmedizinischen Setting multifaktoriell bedingt ist. Hierzu zählen ein proaktives Vorgehen durch Screening-Kriterien, interprofessionelle PC-Teams, Weiterbildungen in PC, etablierte PC-Leitlinien und -Konzepte, Instrumente für die Dokumentation, sowie die Vorgehensweise der Entscheidungsfindung und Kommunikation.
Schlussfolgerungen:
Damit die herausgearbeiteten Faktoren dazu beitragen, dass PC auf der pädiatrischen Intensivstation integriert werden kann, wird das bewusste ethische Denken und Handeln des Teams, das Fachwissen in PC, die Kommunikationsfähigkeit des Behandlungsteams und die Zusammenarbeit mit einem pädiatrischen PC-Team als zentral erachtet. Die auf den Grundsätzen der Ethik und Würde basierende Einschätzung und Reflexion der Behandlungssituation kann dazu beitragen, dass die Versorgungsqualität und damit die Lebensqualität und das Wohlbefinden von Kind und Eltern steigt.

Hintergrund
Chronically Critical Illness (CCI), ein Syndrom aus multiplen Funktionsstörungen, ist für betroffene Patienten auf Intensivstationen (ICU) hoch relevant. Daher ist die frühe Erkennung für Fachpersonen wichtig. Prolonged ICU length of stay (PICULOS) ist ein typisches Kriterium für CCI und wird mit dem Modell des Allostatic Load erklärt. Ausgehend von den Phasen der ICU-Behandlung identifizierten wir acht Risikofaktoren für PICULOS bei Patienten einer operativen Intensivstation.
Zielsetzung
In dieser retrospektiven explorativen Kohortenstudie untersuchten wir die Vorhersagefähigkeit dieser acht Risikofaktoren und entwickelten ein Instrument zur Vorhersage von PICULOS > 20 Tage am siebten Tag der Intensivbehandlung.
Methoden
Der primäre Endpunkt war die Liegedauer (LOS) auf der ICU. Mittels deskriptiver Statistik untersuchten wir Unterschiede zwischen Gruppe 1 (LOS 7-20 Tage) und Gruppe 2 (LOS > 20 Tage). Mithilfe einer bivariaten Analyse sowie einer multivariaten logistischen Regressionsanalyse entwickelten wir einen Risikoscore. Dessen Vorhersagegenauigkeit validierten wir mit einem zweiten, retrospektiven Datensatz aus dem gleichen Setting, jedoch aus einem späteren Zeitraum.
Resultate
Das erarbeitete Instrument umfasst vier Faktoren mit Gewichtungen gemäss der Odds Ratios für einen Aufenthalt von mehr als 20 Tagen (angegeben jeweils in Klammer): (1.) Charlson Comorbidity Index > 2 (23 Punkte), (2.) minimaler Albuminwert < 20 g / l zwischen Tag 1 und Tag 7 (28 Punkte), (3.) mechanische Ventilation > 14 h am Tag 7 (98 Punkte), (4.) parenterale Ernährung am Tag 7 (36 Punkte). Der errechnete Grenzwert zur Vorhersage von PICULOS > 20 Tage liegt bei 100 Punkten.
Die Trennschärfe des Instrumentes im Entwicklungsdatensatz (N = 304) betrug: Receiver Operating Characteristic (ROC) 0.82 (95% CI: 0.77 - 0.87), Sensitivität 82%, Spezifität 73% Positiver Vorhersagewert 48%, negativer Vorhersagewert 93%, Modellanpassung R² = 0.30 und im Validierungsdatensatz (N = 101): ROC 0.89 (95% CI: 0.83 - 0.96), Sensitivität 88%, Spezifität 75%, positiver Vorhersagewert 53%, negativer Vorhersagewert 95%, R² = 0.40.
Schlussfolgerungen
Der Risikoscore unterstützt die gezielte und zeitnahe Anpassung der Patientenversorgung. Trotz der Abhängigkeit der Risikofaktoren von lokalen Bedingungen bestätigen unsere Daten Teile des theoretischen Allostatic Load Models.

Introduction: Ventilator associated pneumonia (VAP) is common in critically ill patients and associated with high morbidity and mortality, especially when caused by antibiotic resistant bacteria. Recently, phage therapy has emerged as a promising non-antibiotic based treatment of antibiotic resistant bacterial infections. However, proof-of-concept experimental and clinical studies are missing before its wider use in clinical medicine. The goal of this experimental study was to compare the efficacy of phage therapy versus antibiotics for the treatment of MRSA in a rat model of VAP.

Methods: Four hours after intubation and protective ventilation, rats were inoculated via the endotracheal tube with 6-9 x 109 CFU (LD100) of the MRSA clinical isolate AW7. The animals were subsequently extubated. Two hours after bacterial challenge, rats were randomised to receive intravenously either teicoplanin ( n=12), a cocktail of four lytic anti-S. aureus bacteriophages (n=12) or combination of both (n=11). 10 additional animals served as control (no treatment). Primary outcome was survival at 96 h. Secondary outcomes were bacterial counts in lungs, spleen and blood. Kaplan-Meier estimates of survival were done and multiple comparisons of survival rates performed using the Holm-Sidak method. ANOVA were performed comparing the bacterial and phage loads in blood, lung and in spleen.

Results: Treatment with either phages, antibiotics or combination of both significantly increased survival (58%, 50%, 45% respectively, compared to 0% survival for controls, p < 0.05). Phages were as good as antiobiotic in controlling infection, whereas combination of both did not further improve survival. There was no signigficant difference in bacterial count in lungs, spleen and blood between treatment and control groups. Howewer, surviving animals had significantly lower CFU/g in the lungs and a trend towards less CFUs in blood and spleen. While no phages could be isolated from uninfected lungs, we observed phage multiplication upon pneumonia.

Conclusions: Phage therapy was equivalent to antibiotic in controlling MRSA VAP. Further studies are needed to assess whether phage delivered as aerosols directly to the lungs could furhter improve outcome.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Elevated intracranial pressure (ICP) is frequent after traumatic brain injury (TBI) and may cause an abnormal pupillary light reflex (PLR), which in turn aggravates prognosis. Using quantitative assessment of PLR with automated infrared pupillometry, we examined the relationship between non-invasive pupillometry variables and invasive ICP.

METHODS: This observational study was performed at the academic intensive care unit of the Lausanne University Hospital (CHUV), Switzerland. Consecutive severe TBI subjects who underwent parenchymal ICP monitoring (November 2016 - March 2018) were studied. NeurOptics NPi-200® (NeurOptics, Irvine, USA) was used for the repeated measurement (~ every 2 h) of the Neurological Pupil index™ (NPi; defined as abnormal when < 3) and q-PLR (% pupillary reactivity). Intracranial hypertension was defined as sustained (ICP > 20 mmHg for > 15 minutes, requiring osmotherapy) and refractory (requiring decompressive craniectomy [DC]). Episodes of intracranial hypertension were identified retrospectively using computerized medical charts, and ICP values were then matched to simultaneous pupillometry data.

RESULTS: 31 of 46 (67%) patients had intracranial hypertension. Sustained ICP (n=33 episodes; baseline 14 ± 4 mmHg vs. max. 30 ± 8 mmHg, p < 0.0001, ANOVA) was associated with a concomitant decrease in NPi (baseline 4.2 ± 0.6 vs. min. 2.9 ± 1.5, p < 0.0001) and q-PLR (20 ± 11 vs. 8 ± 6 %, p < 0.0001). Treatment of intracranial hypertension with osmotherapy and DC was associated with a normalization of NPi (2.9 ± 1.7 vs. 4.2 ± 0.7 and 1.8 ± 1.6 vs. 3.9 ± 0.9, respectively; both p < 0.0001). Patients with refractory ICP (n=15 with DC) had a much greater cumulative proportion of abnormal NPi values (median 35 [IQR 1-93] %) than those without DC (n=16; 0 [IQR 0-4] %, p=0.004).

CONCLUSIONS: Sustained elevations of invasive ICP correlated strongly with simultaneous NPi decrease. Our data in patients with severe TBI further suggest that cumulative abnormal NPi may be a significant risk factor for refractory ICP and a more complicated course of intracranial hypertension.

Aims
Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a serious nosocomial infection. In a perspective of quality improvement, we assessed the introduction of a 10-item VAP preventive bundle in a before-after study in an intensive care unit (ICU).
Methods
Based on effectiveness, related risk and cost-efficiency, we implemented recommendations on hand hygiene, subglottic secretion drainage (SSD), tracheal tube cuff pressure (22-29 cm H2O), oral care frequency (OCF), semi-recumbent position (SRP) > 30°, ventilator tubing change, awakening trials, weaning from ventilation, early physiotherapy and proton pump inhibitors.
An online survey with 10 multiple-choice questions (MCQ) was sent to ICU physicians and nurses to evaluate baseline knowledge. According to MCQ responses and clinical relevance, we assessed the adherence to 6 selected items before and after implementation of the bundle (period 1, May-June 2017; period 2, March-April 2018). We enrolled all orally intubated patients, except those with end-of-life care or < 6 hours ventilation. Data related to awakening trials, weaning from ventilation, SRP, OCF, SSD and cuff pressure monitoring were collected at 8 and 12 AM by direct observation of patient’s fact sheets and bed inclinometers. The intervention included 12 bundle training sessions, 10 wall posters put up in the ICU, the provision of specific oral care sets and cuff pressure monitoring devices. We compared period 1 and period 2 groups using chi-squared or Fisher exact test as appropriate.
Results
The compliance with the VAP bundle was assessed during 60 and 61 ventilation-days on period 1 and 2, respectively. Achievement of all 6 selected items improved significantly after the intervention (2 / 50 vs 35 / 53, observations, P < 0.001), particularly SRP (8 AM: 31 / 53 vs 48 / 52, P < 0.001; 12 AM: 40 / 50 vs 46 /4 7, P = 0.008), cuff pressure within expected range (37 / 179 vs 390 / 390, P < 0.001) and frequency of cuff controls (≥ 4 per day; 22 / 58 vs 50 / 60, P < 0.001). Adherence to daily awakening (97 - 98 %) and weaning trials (98 - 97 %), SSD (88 - 86 %) and OCF (≥ 4 per day, 78 - 85 %) did not change significantly between the 2 periods.
Conclusions
A good adherence was reported for important aspects of VAP prevention such as daily awakening and weaning trials, subglottic secretion drainage and oral care frequency. Implementation of the VAP bundle with focused teaching and provision of specific tools improved all preventive weaknesses within a year.

Background
Extracorporeal CO2 removal (ECCO2R) is an adjunctive therapy to support lung protective ventilation or maintain spontaneous breathing in hypercapnic respiratory failure. Low flow systems reduce invasiveness compared to higher flow systems, but potentially affecting efficiency and membrane system lifetime. To counteract this shortcoming a high longevity low flow system has recently been developed. Our hypothesis is that (I) the new membrane system provides runtimes up to 120h, and (II) CO2 removal remains constant throughout membrane system lifetime.
Methods
Patients with hypercapnic respiratory failure admitted to the medical ICU at the University Hospital of Zurich between 06/2014 and 02/2017 were treated with the ProLung 120h-system (Estor, Milan, Italy) if pH≤7.25 and/or PaCO2≥9kPa while reaching the limits of lung protective ventilation (VT < 6ml/kg, Ppeak < 30, dP < 15mbar) or respiratory exhaustion during spontaneous breathing. Treatment parameters, membrane runtime and sweep gas outflow VCO2 were compared to a control group using the original 24h-system.
Results
70 patients were treated for a total of 9806 hours, 33 of which with the 120h-system. 25/33 of the latter and 23/37 with the 24h-system were mechanically ventilated as opposed to awake spontaneously breathing. Overall, PaCO2 decreased from 9.1±2.0 to 7.9±1.9kPa within 1h (p < 0.001), while pH increased from 7.27±0.10 to 7.32±0.10kPa (p < 0.01). Lung protective VT could be maintained at 5.4±1.8 versus 5.7±2.2ml/kg at 120h (p=0.6). Ppeak and dP could be reduced from 31.1±5.1 to 27.5±6.8mbar and 24.4±5.6 to 21.5±7.9mbar (p < 0.01, p < 0.001). Membrane system runtime with the 120h-system was 48±36h in mechanically ventilated and 31±31h in awake patients as compared to 29±16h and 22±14h with the 24h-system (p([membrane] < 0.0001, p[ventilation] < 0.01), resulting in treatment cost of 134 and 55CHF/patient/day (120h and 24h-system). Membrane runtime was > 96h in 15% of 120h-systems. 90±34ml/min of CO2 was removed 24h after system change, remaining constant throughout runtime (p=0.25).
Conclusions
Using a high longevity gas exchanger, membrane lifetime in low flow ECCO2R could be extended in comparison to previous systems. However, it remained below 120h especially in spontaneously breathing patients, resulting in a net increase in treatment cost. Extracorporeal VCO2 remained constant throughout membrane runtime and was consistent with removal of approx. 1/3 of expected CO2 production.

Viele Angehörige stehen durch die plötzliche und unerwartete Nachricht einer lebensbedrohlichen Erkrankung eines Familienmitglieds unter Schock. Hilflosigkeit, Trauer, Wut, und Verzweiflung sind häufige Emotionen mit denen das Team einer Intensivstation zwangsläufig konfrontiert wird. Dabei können sich Pflegepersonen überfordert und hilflos fühlen. Dennoch sind es in erster Linie Pflegefachpersonen, die mit den Angehörigen in erster Linie in Kontakt stehen und an die sie sich wenden.
Daher stellte ich mir im Rahmen meiner Diplomarbeit die Fragen:
Welche Trauerphasen durchleben die Angehörigen während einer Krisensituation?
Wie begleite ich Angehörige auf einer Intensivstation während Krisensituationen beim sterbenden Patienten?
Um diese Fragen zu beantworten habe ich, eine Literaturrecherche auf Pubmed sowie GoogleScholar® durchgeführt.

Während Krisensituationen erleben Angehörige unterschiedliche Trauerphase, die je nach theoretischem Modell ein wenig anders eingeteilt werden. Egal, um welches Modell es sich handelt, sie können meistens in drei Hauptphasen eingeteilt werden.
Die erste Phase zeigt sich häufig als Schockphase oder als Phase des „Nicht-wahrhaben-Wollen“ und der Verleugnung. Die zweite Phase, die sogenannte mittelakute Trauerphase, ist geprägt von körperlichem und emotionalem Unwohlsein sowie sozialem Rückzug. Die dritte Phase ist die Erholungsphase, welche kaum auf der Intensivstation beobachtet werden kann.
Um die Angehörigen in jeder Phase individuell zu begleiten, ist es wichtig die Bedürfnisse der Angehörigen zu kennen. Dafür eignet sich die Ask-Tell-Ask-Methode. Ein weiteres hilfreiches Instrument, um die Bedürfnisse der Angehörigen zu erfassen ist, dass „Critical Care Family Need Inventory“. Mit Hilfe dieses Instrumentes lassen sich fünf Bedürfnisgruppen bilden. Es sind folgende: Bedürfnis nach Zuversicht beziehungsweise Zusicherung, Informationsbedürfnis, Bedürfnis nach Nähe, Unterstützung und persönlichem Komfort.

Eine Begleitung von Angehörigen in Krisensituation ist nur dann erfolgreich, wenn man ihre Bedürfnisse in den unterschiedlichen Trauerphasen erkennt und auf diese individuell eingehen kann. Als Hilfestellung für den Praxisalltag wurde eine Checkliste für den Umgang mit Angehörigen in Krisensituationen erstellt.

Ziel: Nebst der Reduktion von Mortalität und Morbidität ist das Ziel einer intensivmedizini-schen Behandlung das Erlangen des bestmöglichen funktionellen Ergebnisses. Diese Arbeit soll aufzeigen welche Faktoren ein „Post Intensive Care Syndrome“ (PICS) begünstigen und wie diese vermieden werden können damit das Auftreten eines PICS im klinischen Alltag reduziert werden kann. Im Speziellen werden die Triggerfaktoren „Sedation“ und „Umfeld Intensivstation“ im Kontext zur Inzidenz eines PICS beleuchtet.

Methodik: In der vorliegenden Arbeit wurde eine Literaturanalyse gewählt. Empfehlungen der „S3-Leitlinien zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ und den „Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit“ wurden miteinbezogen. Die Literatur beruht auf US-amerikanischen, englischen und deutschen Erkenntnissen. Veröffentlichungen aus Schwei-zer Spitälern konnten nicht gefunden werden. Die Problematik ist in der Schweiz jedoch ver-gleichbar.

Ergebnisse: Mentale, physische und kognitive Einschränkungen, die durch den Aufenthalt auf der Intensivstation erworben werden, treten bei 25-80 % der Patientinnen und Patienten mit Sepsis und mechanischer Beatmung von mehr als vier Tagen auf.
Eine heilende Umgebung kann sich positiv auf den Genesungsprozess auswirken, Angst, Stress, Delirium und posttraumatische Belastungsstörung reduzieren. Grundvoraussetzun-gen sind: die Reduktion von Lärm und das Sorgen für physiologische Temperatur- und Licht-verhältnisse. Zur Förderung der Wahrnehmung und Orientierung der Intensivpatientinnen und Intensivpatienten eignet sich das Konzept der Basalen Stimulation sowie die räumliche Einrichtung mittels orientierungsfördernden Hilfsmitteln. Dem Einfluss der Sedation auf die Prävalenz eines PICS ist eine signifikante Bedeutung zuzuschreiben. Patientinnen und Pati-enten mit tiefer Sedation weisen im Vergleich zu leicht Sedierten bereits innert der ersten 48 Stunden nach Beginn der Sedation eine erhöhte Mortalitätsrate und eine längere Spitalver-weildauer auf. Bei Patientinnen und Patienten die hohe Dosen von Benzodiazepinen erhiel-ten, konnte ein vermehrtes Auftreten von posttraumatischen Belastungsstörung festgestellt werden.

Schlussfolgerung: Um das Auftreten eines PICS reduzieren zu können empfiehlt sich das Umsetzten des ABCDEF-Bundle im klinischen Alltag.

Einleitung
Auf der Intensivstation leiden Kinder nach einer Extubation häufig unter einer Atemwegsobstruktion. Über die Gründe für das gehäufte Auftreten von Atemwegs-obstruktionen bei pädiatrischen Patienten ist bis anhin sehr wenig bekannt und es existiert keine Praxishilfe für die Pflegenden, welche eine patientengerechte Pflege sicherstellen würde.

Fragestellung
Mit einer ausführlichen Literaturrecherche sollte untersucht werden, welche Risikofaktoren eine Atemwegsobstruktion nach einer Extubation begünstigt und wie die Atemwegsobstruktion nicht-medikamentös und medikamentös verhindert oder behandelt werden kann.

Resultate und Schlussfolgerungen
Eine Atemwegsobstruktion nach Extubation kommt bei Kindern häufiger vor als bei Erwachsenen. Dafür sind die engen Atemwege, welche schnell verlegt werden und die empfindliche Schleimhaut, welche schnell anschwillt, verantwortlich. Dies ist der Grund weshalb es diverse Risikofaktoren während der Intubation, der Beatmungszeit, der Extubation und darüber hinaus gibt, die eine Verlegung und eine Anschwellung der Atemwege bei pädiatrischen Patienten begünstigen. Zusätzlich erhöht die Immunschwäche des Kindes das Infektionsrisiko der Atemwege. Dies hat eine erhöhte Sekretproduktion zur Folge, welche wiederum die Atemwege verlegt. Durch eine Verhinderung einer Atemwegsobstruktion nach Extubation wird das Risiko einer Reintubation minimiert, das Wohlbefinden des Patienten gefördert und eine schnellere Verlegung auf eine periphere Abteilung ermöglicht. Deshalb ist es notwendig, dass das Betreuungsteam die Risikofaktoren, welche eine Atemwegsobstruktion nach Extubation auslösen können, kennt und diese zu verhindern versucht.

Durch eine gezielte Behandlung einer bestehenden Atemwegsobstruktion nach Extubation kann die Atemarbeit verringert und dadurch eine Reintubation verhindert werden. Die Voraussetzungen dafür sind die Lokalisierung wie auch die Ursache der Obstruktion herauszufinden, um gezielt eine medikamentöse und nicht-medikamentöse Intervention einzuleiten. Dies kann durch die Verbesserung der Ventilation, sowie durch das Schaffen einer Umgebung, in welcher der Sauerstoffverbrauch und die Atemarbeit des Kindes reduziert werden, unterstützt werden.

Aus den gewonnen Erkenntnissen wurde eine praxisorientierte Vorgehensweise entwickelt, welche den sicheren Umgang mit den betroffenen Patienten gewährleistet.

Diplomarbeit
Spuren der Intensivstation
Themenfeld: Post Intensive Care Syndrome



Ursina Condrau
NDS HF Intensivpflege
Intensivstation, Kantonsspital Graubünden
Bildungszentrum Gesundheit und Soziales, Chur



Abstract
Die heutige Intensivmedizin ermöglicht beinahe unbegrenzte Therapien. Die Zahl der ICU Überlebenden steigt an, hinterlässt bei ihnen jedoch Spuren. Die Patienten zeigen nach Aufenthalt auf der Intensivstation kognitive, physische und psychische Veränderungen, welche die Lebensqualität und die Gesundheit negativ beeinflussen. Bis zu 40% der ICU-Überlebenden leiden an einem PICS, ihre Rückkehr in den Alltag ist ein langer Prozess. Die Lebensqualität nach dem ICU-Austritt ist oft deutlich eingeschränkt, die ökonomischen Kosten durch einen verlängerten Spitalaufenthalt und weitere Therapien sind erheblich.
Mittels Literaturrecherche habe ich die Symptome des PICS, Risikofaktoren, Auswirkungen und präventive Interventionen erarbeitet. Die Anwendung des „ABCDEF-Bündels“ wird in mehreren Studien als evidenzbasierte pflegerische Intervention zur Prävention von PICS empfohlen. Die einzelnen Komponenten führen zu kürzerer Beatmungsdauer, Verminderung eines Delirs, besserer Mobilität und kürzerem ICU-Aufenthalt. Dies führt zu signifikanter Verbesserung der physischen und kognitiven Beeinträchtigungen durch PICS. In der Literatur wird beschrieben, wie wichtig ausreichender Schlaf, klare Kommunikation und verständliche Informationsabgabe an Patienten und Angehörige auf der ICU ist und was dabei hilfreich sein könnte. Von grosser Bedeutung ist das Tagebuch, welches zu einer massgeblichen Reduktion der psychischen und emotionalen Beeinträchtigungen von PICS führt.
Die gewonnenen Erkenntnisse habe ich mit der Praxis verglichen und daraus relevante Schlussfolgerungen und Interventionen für den pflegerischen Arbeitsalltag in der ICU abgeleitet.

Einleitung: Ein kardiochirurgischer Eingriff stellt für den Organismus von Säuglingen eine grosse Belastung dar. Die Kreislauffunktionen sind geschwächt und gravierende Komplikationen jederzeit möglich. Mehrere Organsysteme sind in ihrer Funktion beeinträchtigt. Obwohl die Patienten postoperativ Ruhe benötigen, müssen diverse intensivmedizinische Massnahmen wie Bildgebungen durchgeführt werden, zudem sind viele Alarme zu hören. Angespannte Eltern am Bett müssen miteinbezogen werden. Um die Genesung positiv zu beeinflussen und den Körper nicht zusätzlichem Stress auszusetzen, gilt es, die Pflege individuell an die Bedürfnisse der Säuglinge anzupassen.
Fragestellung: Wie lässt sich das Konzept Optimal Handling auf der kardiochirurgischen Intensivpflegestation umsetzen?
Methode: Es wurde eine Literaturrecherche durchgeführt und Handlungsanweisungen aus der klinischen Praxis miteinbezogen. Die Erkenntnisse wurden miteinander verglichen und auf ihre Anwendbarkeit in der Praxis beurteilt.
Resultate: Es wird aufgezeigt, dass Störfaktoren wie Lärm, Licht und unnötige Manipulationen Komplikationen hervorrufen können, da die Kreislauffunktionen des Säuglings nach kardiochirurgischem Eingriff eine reduzierte Belastbarkeit aufweisen. Durch ein Optimal Handling soll das ganze Behandlungsteam für diese Tatsache sensibilisiert werden. Die genannte Patientengruppe braucht eine Pflege, welche individuell, sanft und reflektiert ist. Es soll situationsgerecht die adäquate Handlungsweise und der passende Zeitpunkt für eine Massnahme gewählt werden. Limitierende Faktoren (Personalmangel, interne Abläufe) sind ein Problem, welches beachtet werden muss, denn häufig sind diese der Grund für ein nicht effizient durchgeführtes Optimal Handling.
Schlussfolgerung: Die Umsetzung in die Praxis fordert ein erhöhtes Bewusstsein. Der Patient soll eine Pflege erhalten, welche die bestmögliche Qualität mit dem niedrigstmöglichen Stresslevel bietet. Für diese Pflege können kaum fixe Handlungsanweisungen bestimmt werden, da die Situation individuell angeschaut und das Vorgehen stets angepasst werden muss. Es sind Schulungen nötig, aber vor allem ein Behandlungsteam, welches in die gleiche Richtung geht und sich stets selbst evaluiert, denn der Erfolg eines Optimal Handling hängt nicht nur von der Pflege ab, sondern von allen an der Behandlung beteiligten Personen.