Hintergrund: Die Aufnahme eines Früh- oder Neugeborenen auf der neonatologischen Intensivstation ist für die Eltern eine schwierige emotionale Situation. Vor allem für die Väter dieser Kinder ist die Verlegung eine grosse Herausforderung. Der Vater muss neben den eigenen Sorgen und Ängsten mehrere Aufgaben und Rollen übernehmen.

Methode: Um beantworten zu können, wie Väter von Früh- und Neugeborenen ihre Rolle auf der neonatologischen Intensivstation empfinden, wurde eine ausführliche Literaturrecherche durchgeführt. Dadurch sollte aufgezeigt werden, welche Unterstützungsmöglichkeiten es durch das Pflegepersonal gibt.

Resultate: Väter kranker Früh- und Neugeborener erleben die Aufnahme ihres Kindes auf der neonatologischen Intensivstation multidimensional. Durch die Trennung der Familie ist der Beziehungsaufbau erschwert. Sowohl die Gefühle des Vaters, als auch das Verhalten des Personals beeinflussen das Entstehen von Nähe und Distanz zum Kind.
Für Väter ist es im Kontext der Intensivstation nicht einfach sich in ihrer Vaterrolle zu finden. Sie benötigen dafür, sowie zur Bewältigung der Situation die Unterstützung des Behandlungsteams. Essentiell für eine gute Bewältigung sind die Anerkennung der Emotionen des Vaters, der Einbezug in die Pflege sowie ausreichend Informationen.

Schlussfolgerungen: Die Bedürfnisse der Väter kranker Früh- und Neugeborener werden noch zu wenig erkannt. Es ist notwendig, dass das Behandlungsteam die Bedürfnisse der Väter ernst nimmt, um Gefühle von ausgeschlossen zu sein zu vermeiden. Ziel sollte es sein, den Vater als gleichwertigen Elternteil und wertvollen Partner in der Pflege des Kindes zu sehen.

RÉSUMÉ
Problématique : La possibilité de libérer le patient intubé de soins intensifs du ventilateur se doit d’être questionnée quotidiennement. L’inefficacité de la toux du patient intubé est un facteur important d’échec de sevrage et d’extubation. Pourtant, en pratique, son évaluation n’est pas formalisée et relève d’un caractère subjectif.
Objectif : Déterminer l’utilité pour l’infirmier de l’emploi d’une mesure objective de la force de toux du patient intubé dans le cadre du sevrage ventilatoire.
Méthodologie : Pour répondre à ce questionnement, une revue de littérature non exhaustive a été réalisée. Celle ci s’axe autour de 4 études et une revue de littérature. Elle s’attache à confronter une méthode de mesure objective de l’effort de toux avec le pronostic de succès ou d’échec d’extubation.
Résultats : La confrontation des articles démontre l’intérêt à qualifier plus précisément la capacité à tousser de ces patients. Le paramètre communément employé est le Cough Peak Flow (CPF). Cette mesure du débit d’air expiré du patient intubé lors d’une toux forcée est réalisée, via un spiromètre ou un débitmètre intégré au ventilateur. Le résultat permet la détermination d’une valeur seuil (environ 60L/min pour 7 études sur 11) en dessous de laquelle il existe un réel risque d’échec d’extubation.
Conclusion : La mesure de l’effort de toux du patient intubé et ventilé peut avoir une réelle utilité. Elle permettrait surtout d’identifier une population à risque d’échec d’extubation et ainsi d’anticiper les thérapeutiques nécessaires. S’appuyant sur ce travail on pourrait envisager, sous réserve d’approbation médicale, son application dans la pratique de façon ciblée.
Mots Clés : ventilation mécanique, soins intensifs, effort de toux, sevrage ventilatoire, extubation, échecs d’extubation

Ein Krankheitsbild, viele Herausforderungen - Beatmungsstrategien bei kongenitaler Zwerchfellhernie

Einleitung
Die kongenitale Zwerchfellhernie (CDH) ist eine angeborene Fehlbildung bei der die Bauchorgane durch einen Defekt im Diaphragma in den Thorax prolabieren. Es entsteht eine ipsilateral betonte Lungenhypoplasie, welche die Atemfläche stark einschränkt. Durch einen plötzlichen Anstieg des pulmonalen Widerstandes wird der transpulmonale Blutfluss unterbrochen, es kommt zu Ventilationsproblemen. Schnell kann dies zu einem kardiorespiratorischen Versagen und damit zu einer lebensbedrohlichen Situation führen. So bedarf es postnatal einer hoch differenzierten Beatmungsstrategie und einer intensivmedizinischen Behandlung und Betreuung durch geschultes Personal.

Fragestellung
Welche Beatmungsstrategien werden bei intubierten Neugeborenen (NG) mit CDH angewendet und welche spezifischen Pflegeschwerpunkte lassen sich daraus ableiten?

Methode
Zur fundierten Beantwortung der Fragestellung wurde eine Literaturarbeit verfasst.

Resultate
Durch lungenprotektive Beatmung treten deutlich weniger Lungenschädigungen auf.
Ziel dieser Beatmungsstrategie ist ein suffizienter pulmonaler Gasaustausch, ohne dass die Lunge durch die mechanische Beatmung Schaden erleidet. Im Gegenzug werden permissive Hyperkapnie und Hypoxie toleriert.
Primär werden NG mit CDH konventionell beatmet. Wird dadurch keine suffiziente Oxygenation und Ventilation erreicht, wird die Hochfrequenzoszillationsbeatmung angewandt. Zeigt sich eine anhaltende, relevante Hypoxie, wird versucht, die Oxygenation durch die Beatmung mit Stickstoffmonoxid (NO) zu verbessern. Bei Kindern mit CDH ist der Nutzen von NO jedoch nicht gesichert.
Um Stress und dadurch das Risiko sowie das Ausmass der pulmonalen Hypertension zu verringern, wird gemäss „Optimal Handling“ gepflegt.

Schlussfolgerung
Um Komplikationen rascher erfassen und Änderungen des Behandlungsplans schneller einleiten zu können, ist es essentiell wichtig, die verschiedenen Beatmungsformen und deren Wirkungsweise zu kennen.
Dank „Optimal Handling“, adäquatem Einsatz von Analgosedation und dem richtigen Agieren bei Veränderungen der Beatmungssituation kann der Stress für die kleinen Patienten deutlich verringert werden.
Das Pflegefachpersonal setzt nicht nur Verordnungen um, sondern ist Teil eines Teams, das gemeinsam Entscheidungen trifft. Dies ist nur möglich, wenn es dank fundiertem Wissen sachlich und fachlich korrekt argumentieren kann.

Contexte et objet de réflexion :

Un patient traité par méthadone, non reprise aux soins intensifs, même lors de l’arrêt de l’analgo-sédation, présente un réveil pathologique et une agitation qui le met en danger :
- Cela entraine la nécessité de le re-sédater afin d’assurer sa sécurité.
- De plus, des questionnements autour de la raison de cette agitation et liens avec addiction et syndrome de sevrage apparaissent.


Méthode de la recherche documentaire en 2 axes :

- Recherche documentaire à l’aide des bases de données PUBMED et Google Scholar afin d’obtenir des articles validés sur le sujet
Sélection de 7 articles principaux.

- Entretien avec l’infirmier spécialiste clinique des addictions des HUG afin d’approfondir mes résultats et confronter les résultats obtenus lors de la recherche documentaire.

S’en est suivie une discussion sur les résultats trouvés.


Résultats :

- Importance de garder la dose d’opiacés que prend le patient ou substituer de manière équivalente (Estebe & Olivier, 2013, p. 143); (Laroche, Rostaing, Aubrun, & Perrot, 2012, pp. 308-309); (Manguzzi, Wainstein, Desmeules, & Broers, 2018, p. 1283); (Questel, Kierzek, Pham-Tourreau, & Pourriat, 2011, p. 6).

- Penser à l’hyperalgésie chez ces patients et traiter les douleurs (antalgie multimodale) (Manguzzi, Wainstein, Desmeules, & Broers, 2018)
- Les échelles d’évaluation de sevrage aux opiacés existent mais ne sont pas adaptées aux patients intubés/sédatés

- Importance du travail de réseau et de la relation de confiance avec le patient


Propositions d’amélioration :

- Proposition d’une échelle de sevrage aux opiacés dérivée du COWS (D. Wesson, J of Psychoactive drugs, 2003, 35(2), 253-259) utilisable chez les patients intubés/sédatés

- Proposition d’informations pratiques (durée, délai d’action, mode d’administration) et de tableau d’équivalence d’opiacés dans un document facilement utilisable par les soignants des soins intensifs (Vdoc)

- Proposition de mettre les contacts d’addictologie dans un document facilement utilisable par les soignants des soins intensifs (Vdoc)

Einleitung: Sättigungsabfälle wirken rasch bedrohlich: Handelt es sich um eine echte Verschlechterung des Patienten, eine Komplikation oder lediglich um einen Messfehler? Die Ursachen sind vielfältig, nicht selten tragen pflegerische Interventionen dazu bei. Die Betreuung von beatmeten Patienten gestaltet sich für den Intensivpflegeneuling daher herausfordernd.

Fragestellung: Welche Auswirkungen kann eine akute arterielle Hypoxämie auf den Intensivpatienten haben? Welches Vorgehen wird im Falle einer akuten Desaturation empfohlen, um ursächliche Probleme schnell identifizieren und pflegerische Massnahmen daraus ableiten zu können?

Methode: Für die theoretische Fundierung fand eine Auseinandersetzung mit deutscher und englischer Literatur statt.

Resultate: Ein mangelndes Sauerstoffangebot aktiviert das sympathische Nervensystem, was zu einem erhöhten Herz- und Atemminutenvolumen führt. Hält der Sauerstoffmangel an, stellt sich eine Azidose mit Zelluntergang ein. Eine kurze schwere Hypoxie, definiert als eine SaO2 von 50-70 % während ca. 10 min, hinterlässt beim Gesunden keine bleibenden Defizite. Kritisch kranke Patienten mit vorbestehenden respiratorischen und kardiovaskulären Einschränkungen sind aufgrund mangelnder Kompensationsfähigkeit grösseren Risiken ausgesetzt. Im Gegensatz zur schweren Hypoxie mit nachfolgendem Kreislaufversagen, fehlen Belege für bleibende Auswirkungen auf Hirn, Herz, Leber und Nieren aufgrund einer reinen Hypoxie ohne Ischämie. Die spezifischen, vor allem neurologischen Auswirkungen beim Intensivpatienten sind schwierig zu evaluieren, da Faktoren wie Hypotension, Infektionen, Elektrolytstörungen und Medikamente das Outcome beeinflussen.
Der ABCDE- Algorithmus bietet eine Hilfestellung für ein symptombasiertes, strukturiertes Vorgehen bei einem Sättigungsabfall. Der Fokus liegt dabei auf der Durchgängigkeit von Tubus und Trachealkanüle und der Aufrechterhaltung von Oxygenation und Ventilation. Im Sinne des Sauerstoffangebotes soll die Blutzirkulation aufrecht erhalten werden, Agitation, Schmerz oder zu tiefe Analgosedation als Grund für die Hypoxämie ausgeschlossen, und nach technischen Problemen gesucht werden.

Schlussfolgerungen: Die Sensibilisierung für eine Hypoxämie scheint in der Praxis gegeben. Zu deren Verhinderung wird eher eine Hyperoxämie in Kauf genommen. Es stellt sich die Frage, was dem Patienten mehr schadet; eine kurzfristige Hypoxämie oder eine unreflektierte Hyperoxämie.